[양식 1] 참가신청서

<함께하는 포럼 지원사업> 신청서
	접수번호	2023-함께하는 포럼-

Ⅰ. 기본 정보

네트워크 개요
네트워크명
대표단체	단체명		설립형태			상근활동가 수
	연락처		이메일 주소
참여 단체	단체명		설립형태			상근활동가 수
총괄책임자 및 사업실행자 정보
이름	소속/직위	연락처(휴대전화)		이메일 주소	역할
지원 신청
신청 항목 ※ 신청 항목에 표시해 주세요.	☐ 강사료, 발제비, 발표비 등( 시간 명) ※ 선택 시 시간과 인원수를 기재해 주세요. ☐ 토론비( 시간 명) ※ 선택 시 시간과 인원수를 기재해 주세요. ☐ 후기 작성 원고료 ☐ 장소

1) 설립형태: 임의단체, 비영리민간단체, 사단법인, 재단법인, 사회적협동조합 중 해당하는 형태를 기재해 주세요.

2023년   월    일

대표단체 :                  (대표자 :            ) (날인 또는 서명)

서울시공익활동지원센터장 귀하

Ⅱ. 사업 계획

1. 사업 개요

사업명
사업예정일
종류	☐ 세미나 ☐ 심포지엄 ☐ 컨퍼런스 ☐ 토론회 ☐ 포럼 ☐ 기타( ) ※ 신청 항목에 표시해 주세요.
주제영역	☐ 교육/연구/컨설팅 ☐ 도시/재생/주거 ☐ 정치/경제 ☐ 인권	☐ 국제연대/국제개발협력 ☐ 문화/예술/체육 ☐ 아동/청소년 ☐ 청년	☐ 노동 ☐ 복지 ☐ 성평등 ☐ 평화/통일
	☐ 환경/생태/에너지 ※ 신청 항목에 표시해 주세요.	☐ 기타( )

2. 사업 내용

1) 사업 추진배경과 필요성

2) 사업 목적

3) 사업 추진 체계

※ 팀내 역할분담 체계를 작성해 주세요.

4) 사업 내용

5) 기대효과

※ 사업이 주제 영역에 미칠 효과를 기술해 주세요.

※ 사업이 사업에 참여한 주체 간 네트워킹에 미칠 효과를 기술해 주세요.

※ 본 사업의 결과를 추후 어떻게 활용할 수 있을지에 대한 계획 혹은 기대를 작성해 주세요.

[양식 2] 개인정보 수집・이용 및 제3자 제공 동의서

함께하는 포럼 지원사업을 위한

개인정보 수집・이용 및 제3자 제공 동의서

서울시공익활동지원센터는 개인정보보호법을 준수하며, <함께하는 포럼 지원사업>을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집․이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집・이용 내역

항목	수집목적	보유기간
성명, 소속 및 직위, 연락처, 이메일 주소	함께하는 포럼 지원사업 일반조건에 따른 업무처리	만5년

※ 귀하는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 계약 체결에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?      □ 동의       □ 미동의

□ 개인정보의 제3자 제공 내역

제공 받는 자	제공항목	제공목적	제공기간
서울특별시	성명, 소속 및 직위, 연락처, 이메일 주소	서울시공익활동지원센터 민간위탁 사무 수행에 따른 자료 제출	만5년

※ 귀하는 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 계약에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까?          □ 동의       □ 미동의

2023년    월    일

본인   성명         (인)

서울시공익활동지원센터장 귀하