접수번호	접수완료 후, 사업담당자가 기재 예정

2023 공익활동 교육영상 제작 협력단체

공모 사업 신청서

제출일자 : 2023년 00월 00일

단체/팀명 : 0000

담 당 자	성 명
연 락 처	휴 대 폰
	메일주소

<서식1> 사업 신청서

2023 공익활동 교육영상 제작 협력단체

공모 사업 신청서

교육 프로그램명
활 동 역 량 (대표역량 택1)		☐ 마인드/라이프 ☐ 사회이해 ☐ 분야의제 ☐ 대화/소통 ☐ 전략기획 ☐ 리더십 ☐ 협력/네트워크 ☐ 실무기술활용 ☐ 조직운영 ☐ 기타
활 동 분 야 (최대 3개까지 중복선택 가능)		☐ 교육/연구/컨설팅 ☐ 국제연대/국제개발협력 ☐ 노동 ☐ 도시/재생/주거 ☐ 문화/예술/체육 ☐ 복지 ☐ 정치/경제 ☐ 아동/청소년 ☐ 성평등 ☐ 인권 ☐ 청년 ☐ 평화/통일 ☐ 환경/생태/에너지 ☐ 기타
제 작 편 수		☐ 2편 ☐ 3편 ☐ 4편
기 획 의 도
단체/팀	단체/팀명		연락처
	대표 (*개인 성함)		대표 연락처 (*개인 휴대번호)
	단체/팀 주소
	담당자 연락처		이메일
* 공모신청서: 반드시 첨부한 지정 양식으로 작성 후 PDF파일로 변환하여 1개의 ZIP 파일로 제출 [첨부] 교육프로그램 소개서, 개인정보 이용 동의서, 확인서 : [붙임1-1]~[붙임1-3] 작성 내용의 기재사항을 입증하는 서류(고유번호증, 비영리민간단체등록증, 팀 구성원 및 활동 내역 등) 위와 같이 「2023 공익활동 교육영상 제작 협력단체 공모 사업」에 지원합니다. 2023년 월 일 (인) ※ 단체 직인 또는 대표자 서명 누락 시 접수 불가
서울시공익활동지원센터 귀하

[붙임1-1]

교육프로그램 소개서

* 하단의 내용 작성 시 모든 항목의 파란색 안내 문구는 제출할 때 삭제해주세요.

1. 교육프로그램 개요

❍ 교육프로그램명 : (예시) 시민운동 Scene#, 판 라이브

❍ 사업기간 : (예시) 2023년 8월 1일 ~ 12월 31일

❍ 교육 대상 :

2. 교육프로그램 추진배경 및 필요성

❍(예시) 한국 시민사회 활동이 30여 년이 되었고, 다양한 주체와 형태, 방식의 시민운동이 발전되었음

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3. 교육프로그램 기대효과

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4. 교육프로그램 전체 구성안

회차 및 일정	세부주제	강사명	제작분량 (1편당 최대 25분)
예)1회차 (5월 20일)	시민행동 최초, 2000년 1인 시위	윤종훈(공인회계사, 前 참여연대 조세개혁팀 실행위원)	20분
2회차

5. 교육영상 회차별 구성방안

회차	세부 내용
1회차 (20분)	국내 최초 1인 시위를 한 윤종훈 당시 참여연대 조세개혁팀 실행위원 인터뷰 (질문 안) - 인터뷰이 자기소개(2000년 1인 시위 당시&현재) - 2000년 12월, 시민행동으로는 최초로 1인 시위를 시작했는데, 시작하게 된 계기는? - 새로운 운동 방식을 구상하고 실현할 수 있었던 동력은?

6. 향후 활용 방안

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7. 단체/팀 소개

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[붙임1-2]

2023 공익활동 교육영상 제작 협력단체 공모사업을 위한

개인정보 수집・이용 및 제3자 제공 동의서

서울시공익활동지원센터는 개인정보보호법을 준수하며, 2023 활동가 학습플랫폼 판 온라인 교육영상 제작 협력단체 공모사업을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집․이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집・이용 내역

항목	수집목적	보유기간
성명, 소속 및 직위, 연락처, 이메일, 주소	협력 체결, 협력 이행, 협력 일반조건에 따른 업무처리	만5년

※  귀하는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 계약 체결에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?      □ 동의       □ 미동의

□ 개인정보의 제3자 제공 내역

제공 받는 자	제공항목	제공목적	제공기간
서울특별시	성명, 소속 및 직위, 연락처, 이메일, 주소	서울시공익활동지원센터 민간위탁 사무 수행에 따른 자료 제출	만5년

※ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의를  거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 계약에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까?          □ 동의       □ 미동의

20  년    월    일

본인   성명                  (서명 또는 날인)

※ 담당자 및 단체/팀 대표 각각 동의서 제출

서울시공익활동지원센터장 귀하

[붙임1-3]

2023 공익활동 교육영상 제작 협력을 위한 확인서

확 인 서

<2023 공익활동 교육영상 제작 협력단체 공모> 사업에 신청한 (단체/팀 이름) 대표자는 이 사업 내용에 대해 충분히 확인하고 숙지하였으며, 주어진 기한 내에 성실히 수행할 것임을 확인합니다.

또한, 영상 상영과 관련된 저작권 및 초상권, 계약 등 기타 사항에 대한 법적 분쟁 및 공모신청서상 내용에 대한 허위기재로 인한 민원 등의 문제 발생 시 소요되는 비용 및 책임은 대표자에게 있음을 확인합니다.

2023년     월      일

대표자 :                (인)

서울시공익활동지원센터장 귀하

[참고] 신청자가 팀일 경우 팀 소개서 양식(예시)

2023 공익활동 교육영상 제작 협력팀 소개서

* 팀 소개서는 참고 양식으로, 각 팀별 자율 양식으로 작성하시면 됩니다. 하단의 내용 작성 시 모든 항목의 파란색 안내 문구는 제출할 때 삭제해주세요.

1. 팀 소개

❍ 팀 이름 : 삼길동

❍ 총 구성원 수 : 3명

❍ 주요 활동 장소 : 서울시 일대

❍ 팀 활동 분야 :

❍ 팀 활동 목적 :

2. 팀 구성원 소개

이름	소속/활동내역	활동경력
김길동	서울시공익활동지원센터	1년
이길동	前) 서울시NPO지원센터	3년
박길동	서울시 중구 마을활동	2년(타 공익활동 경력 4년)

3. 팀 활동 내역

❍ 한국 시민사회 활동이 30여년이 되었음에도 공익활동가들이 한국 시민사회 활동의 역사에 대해 잘 알지 못한다는 문제의식을 가지게 됨.

❍ 2021년부터 네트워크 모임을 하다가 2022년 9월부터 한국 시민사회의 역사에 대한 스터디를 시작함.

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4. 팀 활동 계획

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