[양식 1] 참가신청서

<서남권 중간지원 역량강화 지원사업> 참가신청서
	접수번호	2020-서남권 중간지원 역량강화-

단 체
대표 단체	단체명
	주소			연락처
	웹사이트			이메일
컨소시엄 참여 모임/단체명
총 괄 책 임 자
성명			소속/직위
이메일			연락처(휴대폰)

사업기간	예) 2020. 6. 10.~11. 30.	사업비	예) 금50,000,000원(금오천만원)

「서남권 중간지원 역량강화 지원사업」 참가신청서를 제출합니다.

2020년   5월    일

단체명:                 (대표자:            )   (인)

서울특별시NPO지원센터장 귀하

※ 구비서류

1. 사업계획서 1부

2. 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 각 1부

3. 법인설립허가증, 설립인가증 혹은 비영리민간단체등록증 각 1부

		『서남권 중간지원역량강화 지원사업』

[양식 2] 사업계획서

<서남권 중간지원 역량강화 지원사업> 사업계획서

Ⅰ. 단체 정보

단 체 개 요
단체명						설립연월일
활동분야	※ 하단 항목 중 가장 가까운 분야 1개만 체크
		( )
활동범위
설립형태
설립목적
주요사업	• • • •
사업실적 (※최근 5년 이내 공모사업 수행 실적)	• • • •
구 성 인 원
대표자 성명
구성현황	상근인원			명			반상근인원			명
단체재정	원 *2019년도 재정 규모(원)

※ 대표단체 정보 기재

Ⅱ. 컨소시엄 정보

컨소시엄 참여 모임/단체 (※대표단체 포함/작성란 추가 가능)
모임/단체명					자치구
총괄책임자 및 사업실행자 정보 (※활동비 수령인/작성란 추가 가능)
이름	소속/직위		이메일	연락처(휴대폰)	역할
공모 주제와 관련한 주요 협력 파트너 또는 네트워크 (※있을 경우 작성 / 작성란 추가 가능)
조직명 (또는 성명)		협력관계

Ⅲ. 사업 계획

1. 사업 개요

사업명	서남권 중간지원 역량강화 지원사업
사업목적
사업목표	• • •
사업대상	• •
주요사업	사 업 명	내 용
		• •
		• •
		• •
		• •
사업기간	예) 2020. 6. 10. ~ 11. 30.		사업비	예) 금50,000,000원(금오천만원)

※ 사업목적: 본 사업을 통해 성취하고자 하는 (지역)사회변화를 기재해주세요.(장기적인 영향)

※ 사업목표: 사업의 결과에 의한 사업 대상자의 지식, 기술, 태도, 행동, 자원, 환경(여건, 생활) 등의 통합적인 변화를 작성해주세요.

2. 사업 근거

1) 사업 추진 배경과 필요성

※ 사업 동기와 배경, 필요성 등에 대해 자유롭게 작성하십시오.

2) 사업목적

3) 컨소시엄 모임/단체의 강점

※ 본 사업을 수행하는데 필요한 기관의 관련 분야 사업 수행 경험, 지식, 전문성, 네트워크 등의 강점을 기재해주세요.

3. 사업 추진 전략

1) 사업 추진 전략

2) 사업 추진 체계

※ 사업 수행 조직 및 역할분담 체계를 기술하십시오.

※ 참여단체, 총괄책임자, 사업실행자의 역할을 구체적으로 작성해주세요.

※ 총괄책임자 및 사업실행자의 본 사업 혹은 실무와 관련된 경험과 경력을 기재주세요.

4. 사업 내용

※ 사업별로 세부 사업 내용과 실행 방법을 작성하십시오.

5. 사업 성과 평가

1) 사업목표 및 지표

※ 사업목표에 따른 정성지표와 정량지표를 구분하고, 측정방법을 제시해주세요.

※ 정성지표는 사업 추진을 통해 얻고자 하는 사업 대상의 지식, 기술, 행동, 태도, 자원, 환경(여건, 생활) 등의 통합적이고 질적인 변화를 확인할 수 있는 지표를 의미합니다. (예. 00권 1~3년차 활동가들의 자치구 간 공동의 환경 현안에 대한 인식 증진)

※ 정량지표는 사업을 통해 직접적으로 얻을 수 있는 결과물을 객관적으로 측정할 수 있는 지표를 말합니다. (예. 워크숍 4회 실시, 워크숍 참가자 30명, 워크숍 참여자 만족도 80점 이상 등)

※ 지표측정방법은 지표 달성 여부를 확인할 수 있는 수단을 의미합니다. 여기에는 출처와 방법(예, 직접관찰, 참석확인서, 만족도 조사, 인터뷰 등)을 작성하고, 하단의 2) 모니터링 및 평가 계획에 책임자, 빈도, 시기 등의 자세한 내용을 기술해주세요.

사업목표	지표구분	지표내용	지표측정방법
	정성지표
	정량지표
	정성지표
	정량지표
	정성지표
	정량지표

2) 모니터링 및 평가 계획

※ 사업 추진 과정을 관리하고, 사업의 효과와 한계를 객관적으로 평가하기 위한 방안을 작성해 주세요.

※ 모니터링 및 평가의 시기, 횟수, 주체, 대상, 방식을 기재해 주세요.

6. 기대효과

※ 사업으로 인해 기대되는 지역사회와 지역시민사회에 대한 의미와 영향에 대해 작성해 주세요.

※ 본 사업이 서남권 시민사회 네트워킹과 중간지원 역량강화에 미칠 효과를 기술해 주세요.

※ 본 사업의 결과를 추후 어떻게 활용할 수 있을지에 대한 계획 혹은 기대를 작성해 주세요. (선택)

7. 추진일정

※ 모니터링, 평가, 중간보고, 결과보고 일정도 넣어주세요.

내용	6월	7월	8월	9월	10월	11월
	■	■
		■		■
	■		■		■
						■

Ⅲ. 사업비 ※ 하단예시

※ 사업비 작성은 사업안내문의 [붙임1] 지원금 예산편성 기준을 참조해주세요.

※ 예산은 구체적으로 편성해주세요. 지원금 예산편성 기준에 제시된 예산항목, 비목과 기준금액의 범위 내에서 구체적인 산출근거(단가x수량x횟수=금액)를 제시해주세요.

(단위: 원)
예산항목	세부항목	금 액	산 출 내 역(구체적으로 작성)
활 동 비	총괄책임자 활동비		• 2,199,307 x 8/8시간 x 4/5일 x 5.5개월 = 9,676,950
	사업실행자 활동비
인 건 비	강사비		• 워크숍 강사비 150,000 x 3명 × 1회 = 450,000
	회의참석비
	단순인건비		• 자료입력 10,200 x 4시간 × 10일 = 408,000
소 계
홍 보 비	홍보비		• 홍보 웹자보 디자인 100,000 x 2회 = 200,000
	인쇄비		•
소 계
사업진행비	국내여비		• 시내출장 : 20,000 x 10인 = 200,000 • 시외출장 : 50,000(ktx 왕복교통비) x 3인 = 150,000 8,000(식비) x 3인 x 2회 = 48,000
	식비		• 워크숍 : 8,000 x 20인 x 2회 = 320,000
	다과비
	임차비
	물품구입비
소 계
총 계

[양식 3] 개인정보 수집이용 및 제3자 제공 동의서

「서남권 중간지원 역량강화 지원사업」을 위한

개인정보 수집・이용 및 제3자 제공 동의서

서울시NPO지원센터는 개인정보보호법을 준수하며, 서남권 중간지원 역량강화 지원사업 신청․접수를 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집․이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집・이용 내역

항목	수집목적	보유기간
성명, 소속, 직위, 연락처, 이메일, 경력	서남권 중간지원 역량강화 지원사업 운영에 필요한 업무처리	만5년

※  귀하는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?      □ 동의       □ 미동의

□ 개인정보의 제3자 제공 내역

제공 받는 자	제공항목	제공목적	제공기간
지원사업 선정위원회	성명, 소속, 직위, 연락처, 이메일, 경력	사업 선정에 필요한 정보 제공	선정 완료 시까지
서울시	성명, 소속, 직위, 연락처, 이메일, 경력	서울시NPO지원센터 민간위탁 사무 수행에 따른 자료 제출	만5년

※  위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의를  거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까?          □ 동의       □ 미동의

2020년   5월    일

본인   성명                  (서명 또는 인)

서울시NPO지원센터장 귀하