[양식 1] <NPO참여예산제> 신청서

	NPO참여예산제

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<NPO참여예산제> 참가신청서
	접수번호	2019-NPO참여예산제-

Ⅰ. 기본 정보

팀명(단체명)		* 작성 폰트 맑은 고딕, 검정색, 10포인트, 줄간격 160%, 대표팀(단체)명 기입
대표자	성 명	* 위 팀(단체) 소속으로, NPO참여예산제 신청 및 과제 진행 대표자
	생년월일
	휴대폰번호
	이메일
활동분야		※ 하단 항목 중 가장 가까운 분야 1개만 체크
			( )
활동범위
설립형태		※ 설립 전 모임/팀/단체는 ‘미등록단체’ 체크
공간현황		사무공간 유무
		사용방법
주소		* 설립 전 모임/팀/단체는 대표자의 주소 기입
홈페이지 / SNS		* 없을 경우 공란

Ⅱ. 팀(단체) 상세 정보

팀명(단체명)		* 작성 폰트 맑은 고딕, 검정색, 10포인트, 줄간격 160%
구성시기		0000년 0월(팀은 구성된 시기, 기 설립 조직은 설립일을 작성하십시오.)
컨소시엄 모임/단체 (※작성란 추가 가능)
상근인원						있을 경우	명
대표 및 구성원 정보 (※작성란 추가 가능)
이름	이메일			휴대폰	역할
컨소시엄 모임/단체의 역할
※ 공모 주제와 관련한 참여 모임/단체의 역할 구분하여 기술해 주세요.
공모 주제와 관련한 주요 협력 파트너 또는 네트워크 (※있을 경우 작성 / 작성란 추가 가능)
조직명 (또는 성명)			협력관계

Ⅲ. 사업계획서 (총 5페이지 이내)

1. 사업 요약

사 업 명	* 작성 폰트 맑은 고딕, 검정색, 10포인트, 줄간격 160%
해결하고자 하는 문제	* 한 문단이 넘어가지 않도록 작성
해결 방법 (아이디어, 솔루션)	* 문제해결을 위해 사업팀이 실행하고자 하는 사업/활동 요약

2. 사업 추진 배경과 목표

1) 사업 배경

※ 도전하는 문제에 관심을 갖게 된 동기와 배경에 대해 자유롭게 작성하십시오.

※ 해결하고자 하는 문제의 현황 및 원인, 그리고 해당 문제와 관련하여 시행 중인 사업들의 내용과 한계가 잘 드러나도록 작성해 주십시오.

2) 사업 목표 및 지표

※ 정성지표와 정량지표를 구분하여 모두 제시해 주십시오.

3. 사업 내용

1) 실행하고자 하는 솔루션 소개

※ 실행하고자 하는 사업 모델(솔루션)을 명확하게 소개하고, 또한 제안하는 솔루션이 기존의 접근과 어떻게 다른지 작성하십시오.

2) 지원사업 기간 내 세부사업

※ 실행 기간인 2019년 6월~11월(6개월) 기준으로 작성하십시오.

※ 컨소시엄 단체∙구성원, 그리고 주요 이해관계자와의 숙의∙공론 계획을 포함해 주십시오.

3) 세부사업 추진 일정

※ 실행 기간인 2019년 6월~11월(6개월) 기준으로 작성하십시오. (11월 말에 결과보고서 제출)

※ 문제해결을 위해 다년간에 걸쳐 사업이 필요할 경우, 지원기간 이후의 계획을 포함해 주십시오.

4. 기대효과(사업 모델이 만들어내는 사회적 가치)

※ 실행하고자 하는 솔루션(사업)으로 인해 기대되는 성과, 특히 시민사회에 어떤 의미가 있을지 작성하십시오.

5. 사업 지원 포부

※ 본 사업을 통해 이루고자 하는 것, 지원포부에 대해 자유롭게 작성하십시오.

Ⅳ. 사업비

사업비 작성은 사업안내문의 [[붙임 1]지원금 예산편성 기준]을 참조하세요.

예산은 포괄적으로 편성해서는 안 됩니다. 즉, 구체적인 사용목적과 내역이 있어야 합니다.

※ 지원금 예산편성 기준표에 제시된 예산항목, 비목과 기준금액의 범위 내에서 구체적인 산출근거(단가x수량x횟수=금액)를 제시

※ 하단예시

(단위: 원)
예산항목	세부항목	금 액	산 출 내 역 (구체적으로 작성)
활동비 *지원금의30%까지 책정 가능	책임	2,000,000	2,446,647x0.5×기간x참여율
	팀원	2,000,000
	팀원	1,000,000
	팀원	1,000,000
소 계
인건비	회의참석비	750,000	• 전문가 자문 : 150,000원x3명×1회=450,000원 • 평가회의 : 100,000원x3명×1회=300,000원
	강사비	600,000	• 워크숍 강사비 150,000원x4명×1회=600,000원
	단순인건비	408,000	• 자료입력 10,200원x4시간×10일=450,000원
소 계
홍 보 비	홍보비	800,000	• 홍보 웹자보 디자인 10만원x2회=20만원 • 현수막 제작 5만원x2회=10만원 • 프로그램북 디자인 50만원x1회=50만원
	인쇄비	500,000	• 프로그램북 제작 2천원x250건=50만원
소 계		1,300,000
사업진행비	다과비	200,000	• 전문가 자문회의 : 4천원x10인x3회=12만원 • 평가회의 : 4천원x10인x2회=8만원
	원고료		• 1.5만원x20매x5종
	번역료		• 영한 180원x5,000자
	NPO 가이드북		• 제작비 8천원x500건 • 편집.디자인 5만원•20쪽
	식비		• 워크숍 : 8,000원x40인x2회
	임차비		• 워크숍 행사장 : 30만원(4시간)x2회 • 강연 행사장 : 30만원(4시간)x2회
	국내여비		• 시내출장 : 2만원x10인 • 시외출장 : 5만원(ktx 왕복교통비)x3인
	물품구입비		• 워크숍 재료(교구) 9만8천원*2회
	기타		• 카드뉴스 온라인 제작 서비스 이용 : 2만원x6개월
소 계
총 계		20,000,000

※ 예산비목별 집행항목(참고사항)

○ 인 건 비 : 강사료, 회의참석비(전문가 자문비 포함), 단순인건비, 원고료, 통‧번역료, 발표자 및 사회자 사례비 등

○ 홍 보 비 : 웹자보 제작비, 현수막, 포스터, 리플렛 등 프로젝트 홍보에 사용되는 디자인비 및 제작비, 인쇄비 등

○ 사업진행비 : 시내외여비, 숙박비, 장소대관 및 기자재 대여비, 물품구입비, 간담회비, 식비 등

위 신청내용은 사실과 다름없음을 확인합니다.

2019 년    월    일

대표자 성명  :           (인)

※ 서명을 그림파일로 입력하십시오.

[양식 2] 개인정보 수집・이용 및 제3자 제공 동의서 : 대표자용

※출력하여 자필 서명후 스캔하여 PDF로 제출

개인정보 수집・이용 및 제3자 제공 동의서

서울시NPO지원센터는 개인정보보호법을 준수하며, NPO참여예산제 신청·접수를 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집・이용 내역

항목	수집목적	보유기간
이름, 생년월일, 휴대폰, 이메일, 주소	NPO참여예산제 운영에 필요한 업무처리	만5년

※  귀하는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?      □ 동의       □ 미동의

□ 개인정보의 제3자 제공 내역

제공 받는 자	제공항목	제공목적	제공기간
NPO참여예산제 선정위원	이름, 생년월일, 휴대폰, 이메일, 주소	사업선정에 필요한 정보제공	선정완료시까지

※  위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의를  거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까?          □ 동의       □ 미동의

년    월    일

본인   성명                  (서명 또는 인)

서울시NPO지원센터장 귀중

[양식 3] 개인정보 수집・이용 및 제3자 제공 동의서 : 구성원용

※[Ⅱ. 팀(단체) 상세 정보]-[대표 및 구성원 정보]에 작성한 인원 수 대로 출력하여 개인별로 자필 서명 후 스캔하여 PDF로 제출

개인정보 수집・이용 및 제3자 제공 동의서

서울시NPO지원센터는 개인정보보호법을 준수하며, NPO참여예산제 신청·접수를 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집・이용 내역

항목	수집목적	보유기간
이름, 이메일, 휴대폰	NPO참여예산제 운영에 필요한 업무처리	만5년

※  귀하는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?      □ 동의       □ 미동의

□ 개인정보의 제3자 제공 내역

제공 받는 자	제공항목	제공목적	제공기간
NPO참여예산제 선정위원	이름, 이메일, 휴대폰	사업선정에 필요한 정보제공	선정완료시까지

※  위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의를  거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까?          □ 동의       □ 미동의

년    월    일

본인   성명                  (서명 또는 인)

서울시NPO지원센터장 귀중