공익활동 공간나눔 지원사업 입주신청서
	접수번호	2018-협업공간-

Ⅰ. 기본정보
신청자 (대표자)	성 명
	소속 및 직책			휴대폰
	이메일			생년월일
	자택주소	( - )
팀 소개 (*해당자 한함)	팀명
팀원 (*해당자 한함)	성명	직책		휴대폰		이메일
입주목표	사업명
	※ 입주 기간 중 추진할 ➀ 사업(연구) 내용과 목표 그리고 이 활동이 ➁ 공익활동 생태계 및 NPO의 지속가능한 성장에 어떻게 기여할 수 있는지(영향력), 100자 이내로 요약해 주시기 바랍니다.
Ⅱ. 활동관련 주요경력 (최근 3년간) ※ 주요프로젝트, 강연, 교육이수 및 집필 경력 등을 포함해 적어주시기 바랍니다. 필요에 따라 칸을 늘려 사용하시면 됩니다. ※ 최근 경력순으로 적어주시기 바랍니다.
분야	활동		기간		내용
예) 00프로젝트	00 프로젝트를 위한 캠페인		2015.08.02. – 11. 30
입주형태	입주기간	최종 입주자선정 발표 익일부터 6개월간 이용시간 : 평일 9:00 - 21:00
	이용형태	➀ 주(월~금) ______회 ※ 입주시 예상되는 이용횟수 및 시간대를 적어주세요. ➁ 주 이용시간대 : ※ 예) 주중 업무시간대, 주중 오후~저녁 등
위와 같이 ‘2018 공익활동 공간나눔 지원사업’ 에 신청합니다. 2018 년 월 일 신청자 : ( 서명 ) ※ 서명은 그림파일로 처리해 신청서에 반영해 주시기 바랍니다

[공익활동 공간나눔 지원사업]  세부 신청서

※ 총 3매 내에서 작성해 주시기 바랍니다.

1. 신청자 자기소개서

1) ➀ 입주동기를 포함해  ➁ 공익활동에 대한 개인 비젼 그리고  ➂ 이 사업(연구)과 연계된 자신의 경험 · 역량 그리고 자원을 기술해 주시기 바랍니다.

2) 공간에 대한 기대를  적어주시기 바랍니다.

2. 사업(연구)명

❍

3. 사업추진 배경 및 필요성

※ 사업 추진의 문제의식과 현장에서 확인된 수요(필요성) 등을 포함해, 이 사업이 NPO의 지속가능한 성장에 미치는 영향력에 대해 적어주시기 바랍니다.

4. 입주기간 중 (6개월 간) 추진계획

❍ 세부 추진계획

※ 사업목표 대비, 입주기간 중 추진하고자 하는 계획을 구체적으로 적어주시기 바랍니다.

개인정보 수집·활용 동의서

서울시NPO지원센터는 지원자의 개인정보를 중요시하며, 개인정보에 관한 법률을 준수하고 있습니다. 서울시NPO지원센터는 개인정보취급방침을 통하여 지원자가 제공하는 개인정보가 어떠한 용도와 방식으로 이용되고 있으며, 개인정보보호를 위해 어떠한 조치를 취하고 있는지 알려드립니다.

1. 수집하는 개인정보의 항목 및 구분

서울시NPO지원센터는 지원사업 신청 및 집행을 위해 참가신청서류에 포함된 아래의 개인정보를 수집하여 지원사업 선정·집행 시까지 활용하고 있습니다.

- 수집항목: 참가신청서류에 포함된 성명, 생년월일, 연락처, 이메일 등 개인정보

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- 제공하는 항목 : 참가신청서류에 포함된 성명, 소속, 경력 등 개인정보

- 제공 목적 : 지원사업 선정

3. 거부권 및 거부 시 불이익

위 개인정보의 수집·이용·제공과 관련하여 개인정보 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 위 개인정보는 입주단체 선정을 위한 참가신청서류에 포함되어 있는 정보로, 과제책임자로서의 역량 판단 등을 위하여 제3자 제공이 필요한 정보이므로 원활한 선정을 위하여 동의하여 주시기 바랍니다.

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2018년      월     일

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